Кишечная инфекция неясной этиологии у детей. Острая кишечная инфекция. Виды кишечной инфекции

Что вызывает кишечные инфекции у детей

Бактерии: сальмонелла, шигелла (возбудитель дизентерии), энтеропатогенные кишечные палочки, стафилококки, йерсинии.

Вирусы: энтеро-, астро-, парво- и ротавирус.

Простейшие: амебы, лямблии, бластоцисты.

Вызывать интоксикацию могут и токсины – продукты жизнедеятельности бактерий.

Как происходит заражение

Заразиться кишечной инфекцией можно через грязные руки, фрукты и овощи, несвежие или плохо проваренные, прожаренные продукты. Ведь все «провокаторы» кишечных расстройств очень устойчивы к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды и могут долгое время дожидаться своего часа в почве, воде и продуктах питания. Так что малейшее несоблюдение правил гигиены во время транспортировки, обработки или приготовления еды чревато заражением продуктов вредными микроорганизмами. Наибольшую опасность представляют молочные и мясные продукты, рыба, овощи, фруктовые соки. Часто носителями многих вредоносных бактерий являются домашние животные, домашний скот, птицы и рыбы.

При определенных условиях кишечную инфекцию могут спровоцировать условно-патогенные микроорганизмы. В норме они населяют кишечник, слизистые оболочки и кожу и неприятностей не доставляют. Но если по каким-то причинам они начинают размножаться и их становится больше, чем нужно, может произойти заражение.

Что касается вирусов, то они передаются воздушно-капельных путем – в момент общения или контакта с заболевшим человеком.

Все возбудители инфекций поражают желудочно-кишечный тракт. Конкретного возбудителя удается выявить не всегда, и врач ставит диагноз КИНЭ (кишечная инфекция неустановленной этиологии) и указывает основное направление болезни – рвота (гастрит), водянистый стул (энтерит), жидкий стул (колит), сочетание двух симптомов (гастроэнтерит, энтероколит).

У детей кишечные инфекции протекают тяжелее, чем у взрослых. Особенно уязвимы в этом отношении малыши первых трех лет жизни. Это обусловлено несовершенством защитных механизмов. Например, уровень кислотности желудочного сока, в котором обычно гибнут болезнетворные микробы, у малышей ниже, чем у взрослых.

Диарея может возникнуть и на фоне акклиматизации, которая сопровождается временным ослаблением иммунитета. В этот период опасность представляют некипяченая вода и необработанные продукты питания.

Симптомы у всех кишечных инфекций примерно одинаковы, разнятся лишь детали. О них и пойдет речь.

Течение кишечной инфекции у детей

Инкубационный период (время от попадания вредного микроорганизма в организм до появления первых симптомов) длится от нескольких часов до 3-5 дней. У малыша может начаться понос, даже если он съел несвежий творог 3 дня назад. У малыша начинается недомогание: он становится вялым, быстро устает, капризничает. После этого начинается острый период, который длится от 1 до 14 дней. В это время появляются симптомы интоксикации – понос, рвота, боли в животе, повышенная температура. В зависимости от возбудителя эти симптомы могут проявляться одновременно, по очереди, может случиться и так, что один или несколько признаков будут отсутствовать.

Острый период заканчивается, когда у ребенка падает температура и прекращается основное проявление болезни – понос или рвота. С этого времени начинается восстановительный период, который в зависимости от возбудителя и индивидуальных особенностей организма ребенка может продолжаться от 2 недель до нескольких лет. Так как работа желудочно-кишечного тракта только налаживается, у крохи возможны неполадки со стулом, он может жаловаться на боли в животе, слабость, на коже может появиться сыпь.

Самые распространенные острые кишечные инфекции у детей:

Ротавирусная инфекция протекает относительно легко, ее сопровождает рвота, водянистый стул и симптомы, характерные для острых респираторно-вирусных инфекций (в народе – простуд). Инкубационный период – 3-5 дней. Пик заболеваемости приходится на осень-зиму, потому в народе она получила название «кишечного гриппа». При низких температурах жизнеспособность ротавируса заметно повышается. К ротавирусу вырабатывается иммунитет, поэтому при последующих заражениях болезнь протекает в более легкой форме.

Сальмонеллез вызывают бактерии сальмонеллы, носителями которой являются в основном птицы. В желудочно-кишечный тракт вредные микроорганизмы чаще всего попадают с мясом птицы или яйцами, которые не прошли достаточную термическую обработку. Внедрившись в слизистую оболочку тонкой кишки, сальмонеллы вырабатывают токсины. Их выделение вызывает диарею и боли в кишечнике. Стул при этом напоминает болотную тину: становится жидким насыщенно-зеленого цвета. Инкубационный период – от 6 часов до 2-3 дней.

Эшерихоз, или коли-инфекцию провоцируют энтеропатогенные кишечные палочки. В организм они обычно попадают с некипячеными молоком или водой. Заразиться можно и через грязные руки или испачканные игрушки, соску. Очень опасна коли-инфекция для новорожденных, ослабленных детей, детей, находящихся на искусственном вскармливании или страдающих рахитом. На втором году жизни восприимчивость к этому недугу уменьшается. Инкубационный период – 1-7 дней.

Дизентерию (шигеллез) вызывает дизентерийная палочка. Внутрь она попадает с испорченными молочными продуктами и некипяченой водой. У детей до 5 лет дизентерия проявляется симптомами, характерными для любого кишечного отравления. Воспаление распространяется по всей длине кишечника, отмечается сильная диарея и развивается обезвоживание. На первом году жизни болезнь может вызвать тяжелые нарушения обмена веществ и еще долго после выздоровления у ребенка сохраняется дисбактериоз, из-за чего часто возникают повторные кишечные расстройства. Инкубационный период – 1-7 дней.

Стафилококковая инфекция возникает, если ребенок поест продукты, обсемененные бактериями – стафилококками и произведенными ими токсинами. Источником инфекции могут также оказаться больные человек или животное. Представляют опасность и носители стафилококков, потому что болезнь может передаваться воздушно-капельным путем. Из пищи причиной стафилококковых отравлений могут стать молочные продукты, мясо и рыба. Инкубационный период – 5-10 дней, но бывает и коротким (2-3 дня), и более продолжительным (1-2 месяца).

Лямблиоз

Как помочь ребенку с острой кишечной инфекцией

Диагноз может поставить только врач по результатам бактериологического или вирусологического исследования кала, а также анализа крови. В зависимости от них начнется лечение антибиотиками, антисептическими и антимикробными препаратами, бактериофагами и пробиотиками. Конкретные препараты назначает опять же только врач, самодеятельность здесь недопустима. Потому, если у ребенка началось кишечное расстройство, надо как можно скорее вызвать врача.

Но так как тактика лечения кишечных инфекций не зависит от возбудителя, облегчить состояние ребенка можно еще до приезда доктора. Главная опасность при кишечных расстройствах – обезвоживание, которое может привести к самым печальным последствиям, особенно когда речь идет о грудных детях. Вместе с поносом и рвотой ребенок теряет слишком много нужной его организму воды. Поэтому начните восполнять запасы жидкости при появлении одного или нескольких симптомов: рвота или понос случаются чаще 5 раз в день, стул очень жидкий, температура выше 39°С. Для этого подойдут солевые растворы, например, «Регидрон» или обычное питье – чай, компот, морс. Солевые растворы предлагайте часто и небольшими порциями – по 5-20 мл каждые 15-30 минут. Так же, если малыша тошнит, давайте и обычные напитки. Если рвоты и тошноты нет, пусть ребенок пьет столько, сколько хочет.

Быстро остановить понос и рвоту поможет «Смекта», которая выводит токсины или любой другое средство с таким же действием – активированный уголь, «Фильтрум», «Энтеросгель». Снять болевые ощущения помогают спазмолитики, которые понижают тонус гладких мышц внутренних органов. Чаще всего малышам рекомендуют «Но-шпу».

В качестве поддерживающей терапии врач может порекомендовать малышу настои лекарственных трав. Ромашка уменьшает процессы брожения, семя льна оказывает противовоспалительное действие, кора дуба обладает антисептическим действием, а корень аира помогает устранить колики.

Обычно при кишечной инфекции госпитализация не требуется. Госпитализируют ребенка только в очень тяжелых случаях, если в течение 2-3 дней не удается сбить высокую температуру или если открывается неукротимая рвота или диарея (более 10-20 раз в сутки). Госпитализировать малыша необходимо и в том случае, если налицо признаки сильного обезвоживания – нарушение сознания, западают глаза.

Чего нельзя делать при острой кишечной инфекции у ребенка:

  1. При кишечном расстройстве без консультации врача ребенку нельзя давать обез-боливающие средства, иначе поставить диагноз будет очень сложно. То же самое касается антидиарейных препаратов, ведь с жидким стулом организм освобождается от огромного количества болезнетворных микробов и вирусов, токсинов, газов и других ядовитых веществ, образующихся в кишечнике в результате отравления. И это хорошо.
  2. Если у ребенка высокая температура, не нужно обтирать его спиртовыми растворами. Этот старый народный метод только усугубит ситуацию, потому что спирт всасывается через кожу в кровь, а значит, к исходному пищевому отравлению на фоне общего ослабления иммунитета может добавиться еще и алкогольное.
  3. При обильной рвоте не стоит давать малышу пить сразу много жидкости (не больше 10 мл для детей до 1 года, не больше 40−50 мл для малышей постарше), даже если он испытывает жажду. Это может вызвать новый приступ рвоты, что приведет к еще большему обезвоживанию.

Что всегда должно быть в домашней аптечке

Чтобы заболевшему острой кишечной инфекцией ребенку можно было помочь еще до приезда врача, в домашней аптечке необходимо иметь средства первой помощи.

  • Один из энтеросорбентов: «Энтеросгель», активированный уголь, «Смекта» и т.д.
  • Один из спазмолитиков: «Но-шпа» или «Тримебутин».
  • Пре- и пробиотики: «Линекс», «Бифидумбактерин» и т.д.
  • Жаропонижающие препараты в виде сиропов, суспензий, свечей, например, «Нурофен» для детей, «Парацетамол» детский и т.д.
  • Один из антисептических препаратов: «Фуразолидон» или «Энтерофурил».
  • Биопрепарат антимикробного действия: «Бактисубтил», «Биоспорин», «Споробактерин» и т.д.

Видео: сальмонеллез и другие кишечные инфекции у детей

За лето практически любой ребенок неоднократно переносит несколько кишечных инфекций. Кишечная инфекция сопровождается поносом и рвотой, может быть подъем температуры, могут быть боли в животе. Заражение микробами, вызывающими кишечные расстройства, происходит в результате попадания в рот загрязненных овощей, фруктов, зелени, земли, песка, пыли. Определенную роль в распространении кишечных инфекций играют насекомые (мухи, муравьи).

Причинами кишечных инфекций являются микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие). Не всякое попадание в рот таких микробов приводит к заболеванию. Будет или нет заболевание, зависит от количества микроба, попавшего в организм, а также от предшествующего заражению состояния защитных механизмов. Ребенок с гиповитаминозом, дисбактериозом, ослабленный приемом антибиотиков более вероятно заболеет, чем тот, у кого проблем не было. Поэтому бывает, что в одном коллективе кто-то заболевает тяжело, кто-то легко, а кто-то и вовсе не заболевает. Но, если количество микроба будет слишком большим, заболеет даже абсолютно здоровый малыш. Есть несколько особо опасных кишечных инфекций, вызываемых определенными патогенными микробами, и имеющих яркую клиническую картину.

Дизентерия. Заболевание вызывается микробом Шигелла, еще бывает дизентерия, вызванная простейшими - амебами (амебная дизентерия). Заражение происходит через грязные руки, воду, овощи, фрукты. Для дизентерии характерны высокая температура (под 40 градусов), мучительный понос: может быть нечастый и необильный, но болезненный или с тенезмами (есть позыв, но ничего не получается), часто в кале - кровь, боли в животе и сильная интоксикация (слабость, вялость, неврологические расстройства). Часто дизентерия требует госпитализации в инфекционное отделение.

Сальмонеллез. Вызывается сальмонеллами. Заражение чаще всего происходит через пищу: яйца, недостаточно термически обработанное мясо, молочные продукты (отмечались единичные случаи заражения сальмонеллезом посредством детского питания). Для этой инфекции также характерны высокий подъем температуры и интоксикация, но понос носит другой характер: стул частый, обильный, напоминает болотную тину, поскольку очень зеленый. Запах стула - резкий, гнилостный. В тяжелых случаях требуется госпитализация.

Такие тяжелейшие кишечные инфекции как холера и брюшной тиф сейчас встречаются крайне редко и носят характер эпидемий (как правило возникают в результате каких-то техногенных катастроф, объявляется чрезвычайное положение в очаге поражения и строжайший карантин). Поэтому на этих инфекциях подробно можно не останавливаться.

Вирусные кишечные инфекции. Вызываются разными группами вирусов - наиболее изученный из них - ротавирус, но есть и другие (астровирусы, парвовирусы и т.д.). Кстати, энтеровирусы вызывают не столько кишечную инфекцию, сколько поражение внутренних органов и дерматит, поэтому их не стоит причислять к возбудителям кишечных инфекций. Заражение вирусами происходит в результате контакта с носителем воздушно-капельным путем, то есть через разговор, кашель, чихание. Летом вирусные кишечные инфекции, как и ОРВИ встречаются реже, чем в холодное время года. Обычно вирусная кишечная инфекция не сопровождается высокой температурой (чаще ее и вовсе нет), понос может быть сильным: частым, жидким, но, как правило, кратковременным. В большинстве случаев при таких инфекциях госпитализации не требуется.

Вирусный гепатит А. Это заболевание, еще известное как болезнь Боткина, желтуха, начинается как обычная кишечная инфекция: рвота, понос, температура, боли в животе. Потом появляются типичные признаки: кал становится очень светлым (белым), а моча, наоборот, насыщенно темной, появляется желтизна кожи и слизистых оболочек (особенно заметны склеры глаз). Требует наблюдения гепатолога-инфекциониста, хотя прогноз в большинстве случаев - благоприятный.

Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ). Определить возбудителя в большинстве случаев не удается, поэтому КИНЭ - самый распространенный диагноз. Еще употребляется термин острая кишечная инфекция (ОКИ), часто с расшифровкой: острый гастрит (рвота и боли в животе); острый энтерит (частый водянистый понос); острый колит (кал - неоформленный, но не водянистый, тенезмы, кровь, слизь). Может быть и сочетание симптомов: гастроэнтерит, энтероколит.

Лечение кишечных инфекций независимо от возбудителя имеет общие черты:

· борьба с обезвоживанием. Потери воды и солей - главная опасность при поносе и рвоте, особенно у детей раннего возраста. При кишечной инфекции нужно много пить, но жидкость стараться вводить небольшими порциями часто. Помимо привычного для ребенка питья при сильных поносах (стул больше 5 раз или очень жидкий) нужно давать солевые растворы (Регидрон) или 5% раствор глюкозы. Если потери жидкости компенсировать не удается и развивается обезвоживание (вялость, сухость кожи и слизистых оболочек, отсутствие слюны во рту, у детей первых месяцев жизни - западение родничка, появление неврологической симптоматики), требуется экстренная госпитализация и восполнение жидкости через капельницу;

· борьба с возбудителем кишечной инфекции. Бороться с болезнетворными микробами приходится до того, как их идентифицируют. Поэтому в первые дни болезни назначается кишечный антисептик широкого спектра действия: фуразолидон (Россия) или нифуроксазид (Эрсефурил (Санофи Винтроп, Франция), Энтерофурил (Россия)). Особенностью этих лекарств является то, что они действуют на большинство возбудителей кишечных инфекций, в том числе шигелл и сальмонелл, но не угнетают нормальную кишечную микрофлору. Существуют и другие варианты воздействия на микробов: бактисубтил (Франция) и его аналоги; КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат, Россия), обладающий отличным противовирусным действием и повышающий местный иммунитет желудочно-кишечного тракта.

· поддержание и восстановление нормальной работы желудочно-кишечного тракта. Для этих целей назначаются ферменты (Мезим-форте (Берлин Хеми), Креон ( Solvay ), бактериальные препараты: линекс ( LEK , Словения), бификол, аципол, ацилакт (все - Россия), примадофилюс ( Nature ’ s Way , Канада).

· симптоматическая терапия: остановить понос (Смекта ( Beaufour Ipsen )), рвоту (Мотилиум ( Janssen )), снять спазмы (Но-шпа (Санофи-Синтелабо)).

В аптечке любого ребенка, отправляющегося на дачу, в лагерь или с родителями на море должны быть эти препараты. Когда у ребенка начинается понос или рвота, нужно начать прием антисептика, фермента, бактериального препарата в возрастных дозах, продолжительность от 3 до 7 - 10 дней. По необходимости даются смекта, регидрон, мотилиум и но-шпа. Своевременно начатое лечение может не допустить развитие осложнений и быстро без вреда организму остановить кишечную инфекцию. Питание при кишечной инфекции - частое, дробное. Исключить до нормализации стула сырые овощи и фрукты и сырое молоко, а также сладости. Других продуктов исключать не нужно. Можно давать печеное яблоко. Заставлять есть не нужно. Доступными средствами бороться с обезвоживанием. Госпитализация показана, если не удается остановить понос и рвоту, не удается давать лекарства и жидкости, появились признаки обезвоживания, появились неврологические расстройства. Большинство кишечных инфекций не требует госпитализации, и при правильном лечении и отсутствии осложнений состояние нормализуется за 3 дня (при отсутствии лечения - более 1 недели + длительная дисфункция после инфекции).

Теги: ,

Кишечная инфекция – большая группа инфекционных заболеваний. Инфекция, протекающая с поражением желудочно-кишечного тракта и поносом, как главным клиническим симптомом,- это и есть кишечная инфекция.

Кишечная инфекция, симптоматика – это понос, боли в животе, тошнота и рвота. В структуре инфекционной заболеваемости, кишечная инфекция занимает второе место, после респираторных заболеваний.

Эпидемиологический сезон кишечных инфекций – это май – октябрь месяцы. Однако и в холодное время года регистрируются кишечные инфекции, но уже вирусной этиологии. Это: — кишечный грипп, возбудитель – ротавирус;

— ОРЗ с кишечным синдромом, возбудители – респираторные вирусы.

Кишечная инфекция, симптоматика, этиологические факторы:

— бактерии (сальмонелла, шигелла, энтеропатогенная и гемолитическая кишечные палочки, иерсинии, золотистый стафилококк и т.д.);

— вирусы (ротавирус, энтеровирус, парвовирус и т.д.);

— простейшие (лямблии, амёба, бластоцисты и т.д.).

Стадии заболевания кишечной инфекции включают в себя:

— инкубационный период с продолжительностью от 2-3 часов до 3-4 дней — это время от заражения организма возбудителем до появления клинических симптомов;

— продромальный период – в этот период ребёнок капризен, менее активен и длится он непродолжительное время, буквально несколько часов, после чего наступает

— острый период кишечной инфекции с продолжительностью до двух недель; в этот период проявляются все основные клинические симптомы заболевания;

— с нормализации температуры тела и прекращением ведущих симптомов (рвота, понос и т.д.) начинается восстановительный период, который продолжается до 4-х недель.

Но всё это индивидуально и зависит от патогенности и дозы возбудителя, адекватности и своевременности лечения, состояния иммунной системы. В этот период ребёнок ослаблен и требуется проведение профилактических мероприятий в отношении воздушно-капельных инфекций, не исключена возможность повторного заболевания перенесённой инфекцией.

При постановке диагноза « Кишечная инфекция», надо исключать:

— острую хирургическую патологию — острый аппендицит, ведущим симптомом которого является боль в животе; хотя возможна рвота и повышение температуры тела, но без поноса;

— лактазную недостаточность у детей до 1 года; заподозрить её можно последующим признакам: жидкий пенистый стул, который может быть частым до 8-10 раз в сутки, или, наоборот, редким и даже отсутствовать без стимуляции; ребёнок беспокоен во время или после кормления грудным молоком, или молочными смесями; наблюдается вздутие живота;

— дискинезию желчевыводящих путей или нарушение работы поджелудочной железы; при этих состояниях характерна повторяющая рвота;

— дисбактериоз кишечника, при котором может быть жидкий стул, но нет температуры; состояние носит хронический характер.

Источники заражения кишечными инфекциями:- больные и бактерионосители.

Механизмы передачи для бактериальных и протозойных кишечных инфекций (читай также статьи «Амёбная дизентерия», «Дизентерия у детей»):- фекально-оральный и контактно-бытовой.

Причины этих заболеваний:

— грязные руки;

— плохо промытые фрукты и овощи;

— продукты питания с просроченным сроком годности;

— купание в естественных водоёмах;

— употребление некипячёной воды.

Профилактика состоит в устранении этих причин.

Вирусные кишечные инфекции передаются воздушно-капельным путём при общении или контакте с больным или носителем, характерен также водный путь передачи этих инфекций.

Для вирусных кишечных инфекций характерно:

— нормальная температура тела, которая обычно не поднимается;

— понос может быть частым, жидким, но кратковременным.

В большинстве случаев больные вирусными кишечными заболеваниями госпитализации не требуют.

Вирусный гепатит А или болезнь Боткина, при котором:

— кал становится светлым или белым;

— моча приобретает темный цвет – цвет пива;

— появляется желтушность кожи и слизистых оболочек, особенно склеры глаз. Прогноз после адекватного лечения у инфекциониста благоприятен.

Кишечная инфекция неустановленной этиологии (КИНЭ)- самый распространённый диагноз, когда возбудителя инфекции установить не удаётся. В этих случаях часто ставится диагноз острая кишечная инфекция (ОКИ) с расшифровкой:

— острый гастрит (рвота, и боль в животе);

— острый энтерит (частый водянистый понос);

— острый колит (кал неоформленный, в нём кровь и слизь, а также отмечаются тенезмы).

При сочетании признаков, употребляют термины гастроэнтерит или энтероколит.

Для расшифровки этиологической природы заболевания, анализы кала на бактериологическое обследование надо сдавать трёхкратно, то есть три стула подряд. Надо также сдать анализ кала на микрофлору, где можно определить титр разведения, при котором выделяется та или иная бактерия из условно-патогенной флоры кишечника.

Консультация врача обязательна:

— при любой инфекции у ребёнка до одного года рождения;

— если заболевание сопровождается высокой (до 39 градусов) температурой;

— повышенная температура не падает более одних суток;

— ОРЗ более двух недель;

— во время заболевания появилась сыпь, при ОРЗ – расстройство стула;

— нормализация температуры тела чередуется её повышением до высоких цифр (39 градусов);

— если есть сопутствующие аллергические заболевания: атопический дерматит, бронхиальная астма, нейродермит; рецидивирующая крапивница;

— появляются симптомы, угрожающие жизни ребёнка (неукротимая рвота и понос, не снижающаяся температура тела).

Чтобы получать новости с моего сайта заполните форму ниже.

На практике все зарегистрированные ОКИ принято разделять на три основные группы:

  • заболевания, вызываемые неустановленным возбудителем (около 70% случаев);
  • острые кишечные инфекции, вызываемые установленным возбудителем (около 20%);
  • бактериальная дизентерия (около 10%).

Тот факт, что 70% случаев ОКИ приходится на заболевания с неустановленным возбудителем, можно считать следствием общепринятого для ОКИ «синдромального» принципа формирования диагноза, который полностью оправдывает себя при заболеваниях, не носящих эпидемического характера. В самом деле, при спорадических ОКИ (а их большинство) сходство клинической картины и течения заболеваний различной этиологии позволяет не тратить время на точное определение возбудителя, поскольку это существенно не влияет на выбор стратегии и тактики лечения. При эпидемических ОКИ как можно более раннее выделение и идентификация возбудителя болезни, напротив, становятся важнейшей задачей, требующей, к сожалению, значительных затрат времени и наличия хорошо оснащенной лаборатории.

Важно, что в наиболее обширную группу ОКИ неустановленной этиологии входят и большинство так называемых пищевых токсикоинфекций (ПТИ) — эту группу составляют приблизительно 20 этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных заболеваний, не представляющих эпидемической опасности.

Более чем в половине случаев этиологию ОКИ не удается установить ни клинически, ни лабораторно. Эта задача, равно как и выбор патогенетического лечения, тем более не может быть решена (да и не ставится) на этапе догоспитальной помощи. Усилия врача скорой медицинской помощи (СМП) должны быть направлены на:

  • коррекцию тяжелых нарушений жизненно важных функций организма больного;
  • дифференцирование инфекционного, терапевтического или хирургического генеза заболевания;
  • решение вопроса о необходимости госпитализации больного для специализированного лечения или проведения противоэпидемических мероприятий.

Клиническая картина ОКИ

ОКИ — заболевания различной этиологии и семиотики — объединяют общий для всех этих состояний, преимущественно фекально-оральный, способ передачи возбудителя и развитие вследствие этого характерного симптомокомплекса острой диареи ().

В то же время выраженность диарейного синдрома, равно как и степень тяжести общего состояния, возможные исходы и стратегия лечения заболевания определяются возбудителем инфекции. При всей относительности синдромальной доклинической диагностики ОКИ можно выделить признаки, наиболее характерные для диареи различной этиологии. Так, бактериальную диарею (БД) отличают более тяжелое клиническое течение и более неблагоприятный прогноз по сравнению с вирусной диареей, поскольку патофизиологические механизмы БД заключаются в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта бактериальными энтеротоксинами или в результате инвазии микроорганизмов в клетки эпителия. Инкубационный период при БД может длиться от 6-8 часов до 7-10 суток, однако чаще всего он составляет около 3 дней. Самый короткий инкубационный период — у кокковых инфекций и сальмонеллеза. Дебют БД сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего самочувствия, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38-39°С, тошнотой и рвотой. При генерализации инфекции возможно появление симптомов раздражения мозговых оболочек, мышечных и костно-суставных болей. БД всегда сопровождается болезненными тенезмами и схваткообразной сильной болью в животе, а при дизентерии приводит к появлению кровавого стула. Нередко у мужчин при БД развивается синдром Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит). В острой фазе болезни проявляются и специфические симптомы того или иного возбудителя БД. Прогноз БД всегда тревожный, и при клинически очерченном течении заболевание во всех случаях требует госпитализации и эпидемиологической оценки.

ПТИ также относятся к БД, так как вызываются условно-патогенными бактериями и в ряде случаев имеют групповой, эксплозивный характер. Однако в подавляющем большинстве случаев ПТИ протекают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации и имеют благоприятный прогноз.

При диарее вирусной этиологии (ВД) целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической БД. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. К числу значимых дифференциальных критериев ВД можно отнести отсутствие при этих заболеваниях выраженной боли в животе, водянистый, а не слизисто-гнойный и кровавый характер испражнений. ВД нередко сопровождается острым респираторным заболеванием, особенно у детей. Продолжительность ВД редко превышает 3 дня, и в целом заболевание имеет благоприятный прогноз. Пациенты с относительно легким течением ВД в госпитализации не нуждаются.

В современной классификации ОКИ выделяют так называемые особые формы заболевания:

  • диарея путешественников;
  • диарея у мужчин-гомосексуалов;
  • диарея у ВИЧ-инфицированных;
  • антибиотико-ассоциированная диарея;
  • синдром избыточного роста бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Из особых форм ОКИ для практики врача СМП имеет значение лишь один из вариантов антибиотико-ассоциированной диареи — псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается во время или значительно после приема антибактериальных препаратов и связано с колонизацией кишечника условно-патогенным микроорганизмом сlostridium difficile. Протекает псевдомембранозный колит с высокой лихорадкой, кровавой диареей, болью в животе и сопровождается существенной интоксикацией со всеми возможными осложнениями острой профузной диареи. При подозрении на псевдомембранозный колит больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар.

Доклиническая и дифференциальная диагностика ОД

Всестороннее изучение анамнеза настоящего заболевания является первым шагом в обследовании пациентов, имеющих характерные признаки ОКИ ().

У больных необходимо выяснить:

  • когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное развитие заболевания, наличие инкубационного или продромального периода);
  • характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.);
  • частоту стула, количество и болезненность испражнений;
  • наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях).

В беседе с больным очень важно установить наличие и, что особенно существенно, развитие субъективных и объективных проявлений обезвоживания (жажды, тахикардии, ортостатических реакций, уменьшения диуреза, вялости и нарушений сознания, судорог, снижения тургора кожи) и интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей).

Кроме того, во всех случаях необходимо выявить возможные факторы риска ОКИ: поездки в страны с неблагополучной по инфекционным диареям эпидобстановкой; род занятий; недавнее употребление в пищу небезопасных продуктов (например, недостаточно термически обработанного мяса, сырых яиц или моллюсков, непастеризованного молока и соков); купание в загрязненных водоемах или использование для питья воды из них (например, воды из озера или реки); пребывание в сельской местности, посещение «детских» зоопарков, контакт с дикими или домашними животными; наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы; регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, антацидных препаратов, противодиарейных средств); наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (ВИЧ, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или старческий возраст); пристрастие к анальному сексу; принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений).

На догоспитальном этапе ОКИ необходимо дифференцировать с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического и иного профиля. Единственной целью дифференциального диагноза в данном случае является выбор направления госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциального диагноза отражены в предлагаемом нами алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).

Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные DuPont H. L. (1997). Предоставленные автором данные анализа более 50 тысяч случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев.

Догоспитальная терапия ОД

Наибольшую угрозу для пациентов с ОКИ представляет развитие дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне интоксикации, провоцирующей падение артериального давления и нарушение функции центральной нервной системы. Объем догоспитальной терапии при ОКИ базируется на мониторинге жизненно важных функций организма больного: состоянии сознания и функции внешнего дыхания, уровне АД и гидратации пациента. При наличии соответствующего оснащения бригады СМП терапия клинически значимой гиповолемической и инфекционно-токсической артериальной гипотензии должна осуществляться под контролем центрального венозного давления. В соответствии со стандартными рекомендациями терапия на этом этапе направлена:

  • на восстановление сердечного ритма;
  • на оптимизацию объема циркулирующей крови;
  • на устранение гипоксии и нормализацию кислотно-щелочного равновесия;
  • на проведение инотропной/вазопрессорной терапии.

Для устранения гипоксии больному назначают оксигенотерапию газовой смесью с 35%-ным содержанием кислорода.

Регидратацию больного начинают с диагностики обезвоживания, тяжесть которой может варьировать от I до IV степени ().

При дегидратации I и II степеней (85-95% больных ОКИ) восполнение потери жидкости может и должно осуществляться оральным путем. ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO 3 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г KCl и 20 г глюкозы или ее полимеров (например, 40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля) на 1 л воды. Это позволяет получить раствор, содержащий приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80 ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 и 111 ммоль глюкозы. Можно с успехом использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Дегидратация III и IV степеней, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют неотложной инфузионной терапии. Для внутривенной регидратации используют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менее эффективно введение моноионных растворов (физиологического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы), а также несбалансированных полиионных растворов (раствора Рингера, мафусола, лактасола). Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом. В тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70-90 мл/мин, при средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60-80 мл/мин. В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2-3 вены. После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10-20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл на 1 кг веса.

Назначение антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания. Возрастающая угроза инфекций, вызванных антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антимикробных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина), заставляют тщательно взвешивать все за и против при решении вопроса об антимикробной терапии и назначать ее только после точной диагностики возбудителя ОКИ. В связи с вышеизложенным антибактериальные препараты особенно не рекомендуются при гастроэнтеритическом варианте ОД любой степени тяжести, при легком, стертом течении колитического варианта и в период реконвалесценции при любой форме кишечного заболевания.

Эмпирическое назначение антибиотиков возможно в случае легкопротекающей и среднетяжелой ОКИ любой этиологии, а также при диарее путешественников, наиболее вероятным возбудителем которой являются энтеротоксигенные штаммы E.coli или другие бактериальные патогены. В этом случае взрослым назначают фторхинолоны, а детям — ко-тримоксазол, применение которых позволяет сократить длительность заболевания с 3-5 до 1-2 дней. Этой категории больных, как правило, не нуждающихся в госпитализации, можно рекомендовать амбулаторный прием антисептиков кишечного действия: эрцефурила, интетрикса или энтероседива в стандартных дозах в течение 5-7 дней, а также препаратов неантимикробного действия, облегчающих течение диареи ().

Столь же опасным, как антибиотики, в отношении усугубления интоксикации является применение при ОКИ любого клинического течения сильных противодиарейных препаратов (имодиума) и противотошнотных средств (церукала, торекана).

Особое значение при ОКИ имеет коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками, проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде — в целях конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры, у реконвалесцентов — для обеспечения реабилитационных процессов. Весьма эффективно раннее, не позже второго дня болезни, назначение бифидумбактерина форте в ударных дозах (по 50 доз 3 раза каждые 2 часа в первый день лечения) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям — до 6 дней).

Пробиотик IV поколения бифидумбактерин форте обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника, элиминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Положительный клинический эффект при сальмонеллезе средней тяжести отмечен через 1-2 дня, при тяжелом течении сальмонеллеза и дизентерии — к окончанию курса. Из пробиотиков, приготовленных на основе микроорганизмов рода Bacillus, препаратом выбора является биоспорин, назначаемый по 2 дозы 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Препарат обладает выраженным антибактериальным, антитоксическим и иммуномодуляторным действием, индуцирует синтез эндогенного интерферона, стимулирует активность лейкоцитов крови, синтез иммуноглобулинов. При преобладании энтеритического синдрома рекомендуется энтерол, получаемый из сахаромицетов Буларди. Он назначается по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. В периоде реконвалесценции наряду с традиционными патогенетическими средствами (стимуляторами репарации, общего и местного иммунного ответа) целесообразно применение препаратов облигатной флоры, оптимально — бифидумбактерина форте, оказывающего стабилизирующее влияние на микробиоценоз кишечника и гомеостатические процессы.

Несмотря на расширение возможностей по верификации возбудителя и большой выбор методов этиопатогенетической терапии, появившихся в арсенале врача за последние 20 лет, ОКИ и сегодня по-прежнему сопряжены с высокой летальностью. Так, по данным Н. Д. Ющука, при ПТИ и сальмонеллезе летальность составляет около 0,1%, а при дизентерии — 1,4%, при этом причиной 20% летальных исходов при бактериальной дизентерии и 44,4% летальных исходов при всех остальных ОКИ является инфекционно-токсический шок. Причины столь высокой летальности, вероятно, кроются в неадекватной оценке прогноза и тяжести состояния больного ОКИ и неоказании ему, в том числе по причинам недостаточного инструментального, медикаментозного и информационного обеспечения, неотложной помощи именно на догоспитальном этапе. Хочется надеяться, что предложенный нами простой алгоритм догоспитальной медицинской помощи при ОД (рис. 2) окажется небесполезным для практикующих врачей и их пациентов.

Литература
  1. DuPont H. L. // Am. J. Gastroenterol. 1997; 92: 1962-75.
  2. Kehl K. S., Havens P., Behnke C. E., Acheson D. W. // J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 2051-4.
  3. Лобзин Ю. В., Корвякова Е. Р., Литусов Н. В., Захаренко С. М. Современная фармакотерапия острых кишечных инфекций. Центр ВТП БЗ МО РФ.
  4. Mc Qbaid K. R. Diarrhea. Current medical diagnosis and treatment. 38th ed. Appleton & Lange, 1999, p. 546.
  5. Спрингис Д. и др. Неотложная терапия. Гэотар, Медицина, 2000. С. 30.
  6. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Принципы диагностики и лечения острых кишечных инфекций // Лечащий Врач. 1999. № 7. С. 40.

Таблица 1. Типичные клинические проявления ОКИ

  • Острая профузная диарея
  • Обезвоживание
  • Интоксикация
  • Боль в животе
  • Лихорадка
  • Примесь крови в испражнениях

Острые кишечные инфекции у детей (ОКИ) это большая группа заболеваний вирусной и бактериаль­ной природы. В структуре острых инфекций кишечные инфекции занимают вто­рое место после ОРЗ. Особенно часто и тяжело болеют дети раннего возраста. Треть всех этиологически расшиф­рованных острых кишечных инфекций у детей составляют шигеллезы, или дизентерия, еще треть - вирусные диареи, еще треть - ОКИ, вызван­ные условно-патогенными бактериями (УПБ), и значитель­но реже - сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, кампилобактериоз. К сожалению, 50-70% всех острых кишечных инфекций у детей остаются этиологически нерасшифрованными, их называют кишеч­ными инфекциями невыясненной этиологии (КИНЭ). Для бактериальных ОКИ характерна летняя и осенняя сезонность, для вирусных - зимняя.

По механизму взаимодействия возбудителей острых кишечных инфекций раз­деляют на неинвазивные (холера, ОКИ, вы званные энтероинвазивными кишечными палочками - ЭИКП и раз­личными УПБ), частично инвазивные (ОКИ, вызванные энтеропатогенными кишечными палочками) и инвазивные (шигеллезы, сальмонеллезы, кампилобактериозы, иерсинии).

Симптомы

При вирусных кишечных инфекциях преобладает осмотический вариант диареи, обусловленный поражени­ем зрелых энтероцитов и нарушением пристеночного пе­реваривания дисахаров - лактозы, сахарозы, мальтозы. С клинической точки зрения важнее различать во­дянистую (энтеритную) и инвазивную (колитическую) фор­мы диареи. Первая обусловлена действием вирусов, бак­териальных энтеротоксинов и не сопровождается суще­ственным повреждением кишечника, тяжелой воспали­тельной реакцией. Вторая сопряжена с резко выражен­ным воспалением толстой кишки и является своеобраз­ным маркером дизентерии, других инвазивных диарей (сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз).

В синдром острой кишечной инфекции входят:

  • интоксикация в виде лихорадки, вялости, недомо­гания, нарушений циркуляции крови, проявляющихся тахикардией, снижением АД, бледностью кожи, появле­нием ячеистого (мраморного) рисунка на коже и похоло­дания конечностей при тяжелых формах; у детей раннего возраста тяжелая интоксикация может проявлять­ся нейротоксикозом;
  • рвота и понос, могущие привести к обезвожи­ванию, развитию токсикоза с эксикозом.

Из вирусных диарей, возникающих у детей, преобла­дают ротавирусные кишечные инфекции. Поражаются в дети от 6 месяцев до 3 лет, причем до 80% всех случа­ев вирусных диарей приходится не зимний период. Ха­рактерна водянистая диарея (энтерит), кратковременная нечастая рвота (гастроэнтерит) и непродолжи­тельная лихорадка (3-5 дней), а также неяркие катараль­ные изменения зева, конъюнктив, насморк. Диареи так­же бывают при заражении аденовирусами, энтеровируса­ми, астровирусами, калицивирусами (торовирусами, ви­русами группы Норфолк, Саппоро). Водянистая ди­арея или острые энтериты (гастроэнтериты) могут быть при многих бактериальных острых кишечных инфекциях у детей (сальмонеллезах, эшерихиозах).

Стул у таких больных водянистый, иногда в виде слегка желтоватой или белесоватой воды (стул по типу «рисового отвара»), обильный, может содержать небольшую примесь слизи. Патологических примесей (мутная или зеленая слизь, гной и прожилки крови) в стуле нет. Нередко наблюдается у больных вздутие живота, иногда значительное, грубое ур­чание в животе. выявляемое при пальпации, брызжущий, пенистый стул желтого, иногда оранжевого цвета.

При развитии бактериальных кишечных инфекций у детей в клинической форме энтероколита или колита, в стуле все­гда имеется патологические примеси, количество и состав которых значительно различается у разных больных и даже в отдельных порциях кала у одного больного. При дистальном колите (шигеллез) в стуле может отсутствовать детрит, а сам он может состоять только из патологи­ческих примесей (ректальный плевок). При этом бывают боли в животе при дефекации, тенезмы, выявляются ложные позывы, зияние ануса, иногда из-за сильного натуживания (тенезмов) может выпасть слизистая прямой кишки наружу. Для сальмонеллеза характерно большое содержание в стуле зеленой слизи типа «ля­гушачьей икры», «болотной тины». При сальмонел­лезе, кампилобактериозе, клостридиозах иногда может быть значительная примесь яркой крови в стуле типа «малинового желе».

Диагностика

Диагноз острой кишечной инфекции у детей устанавливается на основании клиничес­кого сочетания синдрома общей интоксикации и синдро­ма диареи. Принципиальная схема диагностического ал­горитма представлена ниже:

  • следует установить инфекционную природу и возможную этиологию болезни;
  • определить принадлежность кишечной инфекции к одной из двух групп - инвазивной или секреторной по патогенезу диареи;
  • определить уровень поражения — энтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, дистальный колит);
  • установить тяжесть болезни (стертая, легкая, сред­нетяжелая, тяжелая). В основе определения тяжести - выраженность симптомов интоксикациии степени пора­жения(местных проявлений);
  • установить форму ОКИ - локализованная (с лока­лизацией только на уровне входных ворот, т. е. кишечни­ка), генерализованная - тифоподобная (с проникновени­ем возбудителя в кровь) и септическая (с внекишечными очагами) инфекция;
  • установить стадию острой кишечной инфекции у детей и ее характер: острая фаза болезни - начальный период, период разгара, фаза реконвалесценции; болезнь может иметь гладкое, затяжное течение- до 1,5 месяцев или хрони­ческое - свыше 1,5 месяцев, а также течение как с реци­дивами и/или длительным бактериовыделением, так и с развитием вторичных функциональных постинфекционных синдромов (ферментопатии, аллергоэнтеропатии, дис­бактериоза);
  • оценить возраст детей, другие заболевания;
  • решить вопрос о месте терапии детей с кишечной инфекцией - ста­ционар или дом.

Лечение

При водянистой диарее, осо­бенно при подозрении на вирусную кишечную инфекцию, анти­биотики не показаны, назначаются:

  • диета с ограничением сахаров;
  • сорбенты;
  • пребиотики (хилак-форте, фродо);
  • биопрепараты;
  • иногда ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, креон);
  • оральная дезинтоксикация и регидратация (при лег­ком обезвоживании) в объеме 20-50 мл/кг/сутки дробно.

Регидратация проводится при наличии обезвоживания у детей в объе­ме жидкости, зависящем от возраста, массы тела детей и степени дегидратации, установленной клинически.

При энтероколитах, колитах (инвазивных диареях) применяют противомикробные препараты внутрь, реже парентерально.

В качестве средства, влияющего на причину при лег­ких формах бактериальных острых кишечных инфекциях у детей можно применять бак­териофаги. Их можно использовать также на этапе долечивания и контактным детям.

Может быть полезным применение иммунных препа­ратов: лизоцима, а также КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат), лактоглобулинов направленного действия и других иммуномодуляторов.

При сильных боляхв животе, тенезмах назначаются миотропные спазмолитики (но-шпа, дротаверин, баралгин, спазган). Остальная терапия та же, что при вирусных кишечных инфекциях у детей.

При развитии вторичных энтеропатий необходима кор­рекционная терапия, в которой особенно важ­ное значение имеет элиминационная диета в течение дли­тельного периода.

Наблюдение

Частота посещения детей с острой кишечной инфекцией зависит от тяжести болезни, в остром периоде, особенно у детей первого года - ежедневно. Выявление дегидратации, нейротоксикоза, дру­гих симптомов тяжелой интоксикации является основани­ем для немедленной госпитализации заболевшего ребенка.

Оставленные дома дети наблюдаются с кратностью, зависящей от тяжести болезни (дети раннего возраста - ежедневно). Дети выписываются после вы­здоровления.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
Рекомендуем почитать